山形県薬剤師会

会員ログイン

会員ページは
こちらから

「薬剤師のおためし訪問」事業について

「薬剤師おためし訪問」事業について

 

「薬剤師おためし訪問」事業フローチャートはこちら

 

基幹薬局リストはこちら

 

 

【様式ダウンロード】

 

〇ケアマネジャー用

ケアマネジャーから山形県薬剤師会へ FAX 送信する様式です。

 

様式1-1 薬剤師のおためし訪問 実施依頼書(PDF)

 

様式1-1 薬剤師のおためし訪問 実施依頼書(Word)

 

 

利用者さんの個人情報をケアマネジャーを通して山形県薬剤師会へ FAX 送信する様式です。

 

様式1-2 薬剤師のおためし訪問「訪問」に関する同意書(PDF)

 

様式1-2 薬剤師のおためし訪問 「訪問」に関する同意書(Word)

 

 

利用者さんの個人情報をケアマネジャーを通して山形県薬剤師会へ FAX 送信する様式です。

 

様式1-3 「薬剤師のおためし訪問」事業に関する同意書(PDF)

 

様式1-3 「薬剤師のおためし訪問」事業に関する同意書(Word)

 

 

 

ケアマネジャーから山形県薬剤師会へ FAX 送信する様式です。

 

様式5 「薬剤師のおためし訪問」実施評価票(PDF)

 

様式5 「薬剤師のおためし訪問」実施評価票(Word)

 

 

 

〇薬局・薬剤師用

 

薬局薬剤師から主治医への連絡票です。

 

様式2 「薬剤師のおためし訪問」に関する連絡票(PDF)

 

様式2 「薬剤師おためし訪問」に関する連絡票(Word)

 

 

 

薬局薬剤師から主治医およびケアマネジャー宛ての実施報告書です。

 

様式3 「薬剤師のおためし訪問」実施報告書(PDF)

 

様式3 「薬剤師のおためし訪問」実施報告書(Word)

 

 

薬局薬剤師から山形県薬剤師会へFAXで送信お願いします。

 

様式4 「薬剤師のおためし訪問」事業実施報告書(PDF)

 

様式4 「薬剤師のおためし訪問」事業実施報告書(Word)

 

 

 

投稿日:2017.11.01

PAGETOPPAGE TOP