ドーピングに関するお問い合わせフォーム │ 山形県薬剤師会

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ドーピング防止について

ドーピング防止について

ドーピングに関するお問い合わせフォーム

原則、メールまたはFAXで回答致しますが、メールアドレス等の入力誤りやセキュリティ設定の理由で、届かないような場合には、電話で連絡させて頂きます。
回答には、お時間がかかりますことをご了承ください。但し、数日しても回答が届かない時は、薬事情報センター(ＴＥＬ 023-622-3550)にお問い合わせください。
下記のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。
「※」は入力必須項目です。
商品名は、フルネームで正確にご記入ください。(例：△△顆粒、新○○錠、□□Ａ)
使用中の薬、使用するか否か迷っている薬、全てご入力ください。
ご記入いただいた個人情報は、回答以外の目的には使用いたしません。

基本情報についてご入力ください。

回答方法は、メールまたはFAXのいずれか選択しご入力ください。

質問者の氏名 ※
所属 ※
競技名 ※
出場大会名 ※
大会の日 ※	年月日
出発日 ※	年月日
競技者の性別 ※	男性女性
競技者の年齢 ※
質問者の立場 ※
お住まいの地域	山形県その他
ご連絡先TEL ※
回答方法 ※	FAXメール FAX番号またはメールアドレスを入力：

質問する薬

薬(1)

商品名（フルネーム）※
メーカー
種類 ※	処方薬市販薬健康食品
使用の有無 ※	使用中未使用過去に使用最後に使用した日（例：何日前、何週間前）

薬(2)

商品名（フルネーム）
メーカー
種類	なし処方薬市販薬健康食品
使用の有無	なし使用中未使用過去に使用最後に使用した日（例：何日前、何週間前）

薬(3)

商品名（フルネーム）
メーカー
種類	なし処方薬市販薬健康食品
使用の有無	なし使用中未使用過去に使用最後に使用した日（例：何日前、何週間前）

薬(4)

商品名（フルネーム）
メーカー
種類	なし処方薬市販薬健康食品
使用の有無	なし使用中未使用過去に使用最後に使用した日（例：何日前、何週間前）

薬(5)

商品名（フルネーム）
メーカー
種類	なし処方薬市販薬健康食品
使用の有無	なし使用中未使用過去に使用最後に使用した日（例：何日前、何週間前）

その他

上記に入力出来なかった薬や記入した薬についての補足、お問い合わせなどございましたらご入力ください。

この度はお問い合わせありがとうございました。
後日、担当者よりご返信のメールをお送りさせて頂きます。

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